À quels endroits recommander la pose de filtres terminaux FILT'RAY d'AQUATOOLS et pour quelles applications ?
Le concept d’Eau Bactériologiquement Maîtrisée (EBM) est typiquement français. Il est apparu, il y a une trentaine d’années, qu’il convenait d’améliorer la qualité microbiologique de l’eau utilisée au sein des hôpitaux pour certains soins ou certains patients les plus à risque d’Infection Associée aux Soins (IAS).
La cause principale, à l’époque, de ce type d’infections étant des bactéries, des moyens pour obtenir une amélioration de la qualité de l'eau au début des années 2000 ont été testées : filtres au point d’usage ou en centrale de distribution locale, moyens physiques (UV, température…) et chimiques (boucle d’eau hyper-chlorée avec ou sans déchloration au point d’usage), etc.
Le Guide de l’Eau publié en 2005 a officialisé le concept d'EBM en créant une catégorie spécifique d’eau traitée pour un usage de soins. Il en a également déterminé les usages sans toutefois en définir clairement une méthode d’obtention. Les trois méthodes générales précédemment citées ont été reprises. Il ne fait aucun doute aujourd'hui que le moyen d’obtention à privilégier est la filtration. Celle-ci peut encore parfois combiner une (pré)filtration en centrale de distribution et une filtration au point d’usage ; mais dans l’immense majorité des cas on utilise "la filtration terminale".
Les critères microbiologiques ont été également définis à l’époque mais mériteraient probablement d’être révisés en raison des immenses progrès des techniques analytiques. On reste sur l’absence de flore aérobie revivifiable et de Pseudomonas aeruginosa.
L’EBM trouve tout son intérêt dans :
- le rinçage après désinfection des dispositifs médicaux critiques et semi-critiques en contact avec le patient (ex : endoscopes, etc.) qui ne peuvent être stérilisés
- la préparation d’aliments pour les patients les plus fragiles (ex. biberons)
- le lavage des patients en réanimations en raison des points d’entrée liés aux cathéters
- tous les soins pour les patients immunodéprimés, en autres indications.
Ce type de qualité d’eau est recommandé dans tous les secteurs de réanimation et de soins aux patients immunodéprimés (greffés, traitements anticancer et anti-leucémies).
L'EBM est de toute évidence une sécurité indispensable compte tenu du caractère "aléatoire" des résultats d’analyses de microorganismes dans l’eau lié au fait que les techniques analytiques de routine ne permettent pas de mettre en évidence bon nombre de germes (ex. mycobactéries atypiques) et que la stratégie d’échantillonnage devrait multiplier les prélèvements pour « garantir » par analyse l’absence de bactérie.
Il y a de nombreux d'exemples d’eau sans germe revivifiable par la technique de numération sur gélose mais contenant dans les faits de redoutables bactéries viables mais non cultivables. Le plus célèbre exemple est celui de la clinique du sport qui a utilisé de l’eau dite sans germe par le laboratoire mais contenant Mycobacterium xenopi, responsable de plusieurs centaines de cas d’infections articulaires provoquées par l’utilisation d’endoscopes pour opérations intra-articulaires.
En conséquence, il convient absolument de sécuriser les points d’eau pour les usages et les patients les plus à risque pour éliminer le risque d’épidémie.
C’est un enjeu majeur pour un responsable d’établissement s’il veut éviter de figurer dans la longue liste des épidémies d’origine hydrique avec des conséquences humaines, judiciaires et financières très lourdes sans compter sur la perte de réputation de l’établissement.
Quand fait-on des prélèvements sur les patients ?
Lorsqu'un patient présente des signes cliniques d’infection voire de colonisation (ex : fièvre), des prélèvements sont effectués quel que soit le service dans lequel il est hospitalisé. Les prélèvements sur le patient sont effectués en fonction des signes d’appel : hémoculture, prélèvement de plaie, de sécrétions bronchiques, etc..
Dans les services de soins intensifs il est maintenant classique de faire des prélèvements systématiques, au minimum hebdomadaires, pour surveillance d’une éventuelle colonisation, en particulier pour dépister des germes résistants aux antibiotiques. On prélève alors le nez, la gorge, l’anus, la peau, etc.
Les "patients à haut risque" sont les immunodéprimés sévères et particulièrement les immunodéprimés après transplantation ou greffe d’organe et les immunodéprimés par corticothérapie prolongée (0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou équivalent) ou récente et à haute dose (c’est-à-dire supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours).
Pour ces patients, l’eau soutirée au niveau des points d’usage à risque, doit respecter en permanence une concentration en pathogènes inférieure à la limite de détection des méthodes pasteuriennes. Les points d’usage à risque pour les patients à haut risque correspondent aux points d’usage susceptibles d’exposer ces patients à un aérosol ; il s’agit en particulier des douches et des robinets.
Les ''patients à risque'' sont ceux ayant un cancer évolutif sous traitement ou une hémopathie, ceux ayant reçu une greffe quelle qu'en soit la nature, ceux ayant une polyarthrite rhumatoïde sous traitement, les patients en réanimation, ceux ayant une insuffisance respiratoire chronique sous corticothérapie ou sous traitements à risque tels que méthotrexate ou assimilés, anti-TNF alpha, corticothérapie et immunosuppresseurs.
Liste des microorganismes opportunistes pouvant être trouvés dans l’eau
En France , le Pr. H. Leclerc a le premier publié un article de synthèse sur ce sujet, décrivant cette émergence de bactéries des milieux aquatiques naturels pouvant pénétrer dans les réseaux d’eau d’alimentation pour s’y développer et infecter les patients. Il citait en 2003 : Legionella, Pseudomonas, Aeromonas et les mycobactéries atypiques parmi les principales bactéries en y ajoutant en deuxième ligne Acinetobacter, Sphingomonas.
Si pour Legionella, on retrouve des infections quasiment exclusivement avec Legionella pneumophila, pour Pseudomonas surtout Pseudomonas aeruginosa, la situation est beaucoup plus compliquée pour les Aeromonas.
En effet Aeromonas hydrophila est le plus fréquent, on a décrit des infections à A. caviae, A jandei, A shubertii, A veronii, A. sobria.
Pour les mycobactéries c’est le complexe Mycobacterium avium qui est le plus en cause avec M. avium, M. intracellulare. On a décrit aussi des infections avec M. kansasii et M. xenopi.
Référence : Y a-t-il des infections bactériennes opportunistes transmises par les eaux d’alimentation ?
H. Leclerc, Journal Européen d’Hydrologie 2003, 34, 1 ; 11-44.
